פוליסת תאונות אישיות תלמידים ,כחלק מהתשלומים אותם משלמים הורים עבור ילדיהם הלומדים בבתי הספר וגני הילדים ברשויות המקומיות נמצא תשלום עבור ביטוח תאונות תלמידים,
רוב ההורים כלל לא יודעים מה מכסה פוליסת הביטוח עליה הם משלמים,
ועל כן אבקש להסביר בקצרה אודות הפוליסה והכיסויים בה.
הפוליסה מפצה חלילה במקרה של מוות מתאונה,
נכות קבועה או זמנית כתוצאה מתאונה וכן מפצה עבור ימי אשפוז.
האם ילד שנפצע בתאונה אחרי הצהריים בביתו מכוסה בביטוח תאונות תלמידים?
אנו נשאלים שאלה זאת לעיתים קרובות והתשובה לשאלה היא חיובית,
תלמיד אשר לומד במוסד חינוכי ומבוטח בביטוח תאונות תלמידים אשר מוציאה הרשות המקומית בה הוא רשום ולומד מכוסה גם מחוץ לשעות פעילות בית הספר וגם בסופי שבוע וחופשות
כלומר : הפוליסה מכסה את התלמיד בכל שעות היממה ובכל ימות השנה.
מה כולל הכיסוי ?
הכיסוי בביטוח תאונות תלמידים מכסה מקרים של מוות חלילה,
נכות רפואית צמיתה כתוצאה מהתאונה,
נכות רפואית זמנית, פיצוי בגין אשפוז ועוד.
חשוב להדגיש כי ביטוח תאונות תלמידים אינו מכסה מקרים של פגיעות,
שלאחר החלמתם אינם מותירים נכות בגופו של התובע,
לדוגמא – ילד אשר נפל בגן המשחקים ושבר את ידו,
הילד לא נזקק לניתוח לצורך קיבוע אלא רק להנחת סד גבס,
לאחר שהורד הגבס נמצא כי לא נותרה לילד הגבלה בתנועת היד או נכות תפקודית אחרת,
מקרה מעין זה לא מכוסה כאמור בפוליסת תאונות תלמידים .
האם תלמיד אשר נפגע בתאונה בחו"ל מכוסה בפוליסה?
על מנת להשיב על שאלה זאת צריך לבדוק את פרטי התאונה,
האם התלמיד נפגע בתאונה כחלק מטיול משפחתי או כחלק ממשלחת בית הספר ( לדוגמא משלחות של בתי הספר למחנות ההשמדה בפולין )?
אם התלמיד נפגע בחופשה משפחתית בחו"ל,
התשובה היא שלילית והפוליסה אינה מכסה את האירוע אולם אם מדובר בפעילות בית הספר בחו"ל האירוע מכוסה.
האם יש פיצוי בגין נכות זמנית?
התשובה לשאלה זאת היא חיובית,
לדוגמא תלמיד אשר נפגע בתאונה בבית הספר שכתוצאה ממנה נאלץ לעבור ניתוח ולהיות מאושפז בבית חולים למשך תקופה,
כאן בעצם נכנסים לפעולה שניים ממרכיבי הפוליסה :
המרכיב הראשון הינו "פיצוי בגין נכות זמנית" ,
במידה והתלמיד נותר עם נכות זמנית מעל תשעים ימים ברציפות החברה תשלם פיצוי עבור כל יום.
המרכיב השני: במידה והתלמיד אושפז בבית חולים כתוצאה מהתאונה,
הוא יהיה זכאי לפיצוי נוסף על כל יום אשפוז בבית החולים.
האם הפוליסה מכסה תלמיד אשר נפגע בתאונת דרכים?
התשובה היא לא, הפוליסה אינה מכסה נזקים שנגרמו לתלמיד בשל תאונת דרכים בה היה מעורב,
אולם לכך יש חריג אחד בפוליסה,
הפוליסה כן תכסה תלמיד אשר נפגע בתאונת דרכים רק כאשר היא התרחשה בחו"ל בעת שהיה כחלק ממשלחת בית הספר ( לדוגמא: משלחת בית הספר למחנות ההשמדה בפולין )
האם הורי התלמיד מכוסים בפוליסה?
כאן טמונה הפתעה שהרי רבים חושבים כי הפוליסה מכסה רק תלמידים שהרי היא עצמה קרויה,
"פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים " אולם מי שיעיין בפוליסה יגלה להפתעתו,
כי הוא ובן/ בת זוגו מכוסים בפוליסה, היקף הכיסוי עבור ההורים הינו זהה לכיסוי עבור התלמידים,
גם במרכיבי הפוליסה (חלילה מוות, נכות קבועה, נכות חלקית, החזרי הוצאות )
האם הורה מלווה שיצא עם משלחת בית הספר לחו"ל ונפגע בתאונת דרכים כחלק מהמשלחת זכאי לפיצוי?
התשובה בדיוק כמו במקרה של תלמיד היא חיובית,
הורה אשר לקח חלק במשלחת בית הספר בחו"ל ונפגע בתאונת דרכים זכאי לפיצוי מהפוליסה.
מי הגורם שקובע אם נותרה נכות מהתאונה?
לחברות הביטוח יש מגוון של יועצים ומכונים רפואיים,
בהם רופאים מכל התחומים איתם חברת הביטוח מתייעצות ואליהם שולחות חברות הביטוח,
מסמכים רפואיים לצורך קבלת חוות דעת רפואיות.
חלק מהייעוץ הינו ייעוץ המוגדר "ייעוץ פנימי" כלומר הוגשה תביעה לחברת הביטוח,
חברת הביטוח מעבירה את המסמכים הרפואיים של התובע להתייעצות עם רופא מטעמה,
ולאחר מכן מודיעה את עמדתה לתובע, העמדה יכולה להיות הכרה ותשלום, דחייה, תשלום חלקי וכו'.
סוג אחר של חוות דעת הינו בדיקה רפואית של התובע,
התובע מוזמן לבדיקה רפואית על ידי רופא בתחום בו הוא טוען כי נפגע,
( לדוגמא: מבוטח אשר שבר את רגלו ונזקק לניתוח לקיבוע והגיש תביעה לחברת הביטוח,
ובה הוא טוען כי נותרה לו נכות בעקבות התאונה ייבדק ככל הנראה, על ידי אורתופד מטעם חברת הביטוח )
בפוליסת תאונות אישיות תלמידים, התלמיד או ההורה התובע את הפוליסה ייבדק על ידי רופא ,
החברה ולאחר הבדיקה יוחלט אם נותרה נכות ואם לאו.
האם אפשר לערער על קביעת החברת הביטוח?
התשובה היא חיובית ניתן לערער על קביעת רופא של חברת הביטוח אם דרך פנייה לוועדת חריגים ואם דרך תביעה לבית המשפט.
הטור הינו אינפורמטיבי בלבד ואינו בא להחליף ייעוץ משפטי במקרה של תביעה, במקרה של תאונה מומלץ להתייעץ עם עורך דין.
לקבלת שירותי המשרד השונים בקרו בעמוד הבית. לפרטים ומידע נוסף בנושא נכות כללית
